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年 级、班级

联系电话

身份证号

家庭住址

家长联系方式

原预计毕业时间

保留学籍后毕业时间

保留学籍原因：

学生签名：

年   月   日

(另须附:家长书面意见及身份证复印件)

辅导员意见：

签名：

年   月   日                                                                                    

教学秘书意见：

签名：

                           年   月   日

学院党组织意见：

书记签名：

年   月   日                

学院意见：

院长签名：

年    月    日

学工部意见:

负责人签名：

年   月   日

学籍管理意见：

签名：

年   月   日

教务处分管副处长意见：

          负责人签名：

年    月    日