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家庭成员情况

姓 名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入:        元。

家庭遭受自然灾害情况:               。家庭遭受突发意外事件：                 。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                       。

家庭成员失业情况：                  。家庭欠债情况：                         。

其他情况：                                                                。

个人承诺

承诺内容：

学生本人(或

监护人)

签字