不在校参保情况说明

一、学生基本信息

姓名：           性别：      身份证号码：                  

学院：           专业：                

班级               。

二、学生本人已知晓大学生医保参保政策，并在老家参保，自愿放弃在汉口学院参加大学生医保，因放弃在校参保所带来的后果，自行承担。

                                学生签名：

                                日    期：