身份证号  码

家庭人口

户口 ：  城镇□   农村□

1.脱贫家庭学生 □

2.脱贫不稳定家庭学生 □  

3.特困供养学生 □

4.孤儿和事实无人抚养儿童 □

5.烈士子女  □

6.家庭经济困难残疾学生□

7.残疾人子女□

8.边缘易致贫家庭学生□

9.因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难家庭学生 □

10.低保家庭学生□

11.低保边缘家庭学生□

12.支出型困难家庭和其他低收入家庭□

详细通讯地址

联系电话

学生

父母

或

监护人情况

姓 名

年龄

与学生

关系

工作单位

职业

个人

确认

确认内容：

1.已对国家学生资助政策知晓         □  

2.表中填写信息真实无误             □  

3.是否愿意确认为家庭经济困难学生    愿意 □ ； 放弃 □

                              学生本人（或监护人）签字：  

                                年    月    日